| Seuran nimi | _______________________ | |
| Yhdyshenkilön nimi | _______________________ | |
| Lähiosoite | _______________________ | |
| Postinro ja -paikka | _______________________ |
| Paikka ja pvm | _______________________ | |
| Allekirjoitus | _______________________ | |
| Nimenselvennys | _______________________ |
| Joukkue, josta pelaaja siirtyy | _______________________ | |
| Siirtyvän pelaajan nimi | _______________________ |
| Paikka ja pvm | _______________________ | |
| Joukkueen edustajan allekirjoitus | _______________________ | |
| Nimenselvennys | _______________________ |
| Joukkue, josta pelaaja siirtyy | _______________________ | |
| Siirtyvän pelaajan nimi | _______________________ | |
| Paikka ja pvm | _______________________ | |
| Allekirjoitus | _______________________ | |
| Nimenselvennys | _______________________ |
| Siirtopaperi saapunut | _______________________ | |
| Edustusoikeus uudessa seurassa alkaa | _______________________ | |
| Wasasport-Exel-Liigan puolesta | _______________________ | |
| Nimenselvennys |